血管危象是皮瓣移植术后最严重的并发症，且发生率高达10%～30% 。如果不能早期、准确地发现血管危象并采取有效措施，移植皮瓣将发生不可逆坏死等，患者将面临再次皮瓣移植手术、截肢甚至残疾等问题，所以，术后密切监测皮瓣血运，早期识别血管危象并采取针对性措施尤其重要。

案例回顾

患者，周X, 男，61岁，左下肢皮肤撕脱，胫骨外露。在外院行清创+撕脱皮肤回植+负压封闭引流技术（VSD）覆盖术。我院以“左下肢外伤术后”收治入院。

既往吸烟史50余年，每天40支，饮酒史30年，每天2两。患者在我科行3次左下肢清创+人工皮覆盖术后，于2024年2月18日在全麻下行左下肢清创+带蒂肌皮瓣转移+人工皮覆盖术。

术后第2天，夜班护士发现患者皮瓣出现大小为2cm×3cm的水疱，但结合此时皮瓣的颜色和毛细血管回流正常的特点，尚不能说明皮瓣发生了血管危象，皮瓣张力大可能是由于术后第二天皮瓣侧支循环尚未建立。联系值班医生，指导患者抬高患肢，给予改善微循环的相关治疗，并嘱继续密切观察血运。

2h后，护士观察到患者皮瓣颜色紫红，毛细血管回流稍慢，水疱大小为4cm×5cm，判断此时皮瓣发生了血管危象。立即询问患者肢体疼痛程度，近期吸烟、饮食、排便、心理状况，查看患者体位，尤其检查皮瓣蒂部是否受压、扭曲，查看扩血管药物使用情况，查看是否有血肿及敷料压迫，是否合并糖尿病。

通过仔细沟通，反复查看，明确了皮瓣发生血管危象的原因：人工皮负压过大（-400mmHg），导致皮瓣周围缝线处张力过高，影响皮瓣周围血供情况，从而引起血管危象。

护士立即联系值班医生，在医生的指导下将负压调至-75mmHg，1h后观察到患者皮瓣血运好转。

术后10日，患者皮瓣成活。

左下肢清创+带蒂肌皮瓣转移+人工皮覆盖术术后图

知识链接

皮瓣的血运与很多因素有关，从外因到内因，从全身到局部，从生理到心理，详述如下：

1.病房环境

皮瓣术后组织局部温度会受周围环境温度的影响，低温和寒冷很容易引起血管痉挛导致血管危象，烟中的尼古丁会刺激交感神经，导致肾上腺活性因子释放量增大，血管收缩加剧，易引发血管危象。

2.疼痛

疼痛会使中枢神经系统、交感神经、肾上腺髓质兴奋，引起血管收缩、痉挛，同时使机体释放出许多损伤因子，如前列腺素、5-羟色胺等，加剧了血管收缩、痉挛，易引发血管危象。

3.体位

若患者卧床体位不当，如取患侧卧位，则会造成血管蒂受压、牵拉或打折，皮瓣血液循环回流受到影响，易引发血管危象。

4.扩血管药物使用

在血容量减少的情况下若过多、过快使用扩血管药物，会导致皮瓣供血进一步减少，易引发血管危象。

5.血肿及敷料压迫

血肿或敷料压迫使动脉供血不足、甚至阻断或静脉回流受阻，易引发血管危象。

6.饮食

含咖啡因液体及辛辣刺激食物可刺激血管收缩，易引发血管危象。

7.便秘与尿潴留

便秘会使腹压增大，致使下肢静脉回流受阻；尿潴留引起反射性外周血管平滑肌收缩，导致血管痉挛，易引发血管危象。

8.合并糖尿病

糖尿病患者多伴有不同程度的中小血管病变，致使血管口径缩小，血管弹性、收缩力均下降，吻合部位栓塞风险增大，易引发血管危象。

9.心理因素

焦虑状态可导致小血管收缩，易引发血管危象。

以上因素均可导致皮瓣发生血管危象。如何从诸多原因中识别出“真因”，护士需要具备专业的血运观察能力及分析能力。

病案分析，反思总结

1.详细了解病史，发现血管危象的诱因

对于皮瓣术后的患者，护士应全面系统地了解病史，发现危险因素，不仅能提前给予针对性的干预措施和宣教，也能在患者发生血管危象时快速找到“真因”。

2.明确重点观察部位

带蒂肌皮瓣的血供主要依赖蒂部血管，一旦蒂部反折受压，皮瓣血供中断，皮瓣则表现为颜色、毛细血管回流等变化。因此，护士一定要跟医生确认皮瓣蒂部位置，在抬高患肢时，注意防止皮瓣蒂部受压，必要时给予悬吊。

同时，目前国内人工皮应用非常广泛，但封闭引流的负压值并没有明确规定，我科采用负压值在-125～-450mmHg之间，负压值选择范围较大，护士在操作过程中存在一定的随意性和盲目性，但实际上负压值应该依据创面情况适时调节，尤其对于皮瓣外周有人工皮覆盖的患者，应行低负压治疗，一般认为负压值设定在-50～-75mmHg 较安全。

3.与医生有效沟通，正确及时传递关键信息

夜班时段，医生少，且手外科病房值班医生大部分时间在做急诊手术，当患者发生病情变化时，医生可能不会快速地响应你，此时护士应当根据自己的专业知识做出判断，然后积极与医生沟通，尽己所能为医生做出正确判断提供信息，这也符合患者安全十大目标之“加强有效沟通”的要求。

4.不断学习，提高评判性思维水平和临床决策能力

做好护理观察，对护理人员有着极高的要求，要求护理人员要善于发现问题，具有敏锐的观察力、扎实的理论知识和过硬的操作技能等等。用专业知识和评判性思维来武装自己，唯有勤于观察、善于思考、严格落实、终身学习，方能保障患者与自身安全。

作者信息

文章作者：张媛媛

作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院

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