分级诊疗：破解医疗资源配置失衡的实践路径

医疗资源的均衡配置是衡量社会公共服务水平的重要标尺，也是保障公众健康权益的核心环节。当前，优质医疗资源向大城市、大医院过度集中的现象，导致基层医疗机构服务能力不足与三甲医院诊疗压力激增的矛盾日益凸显。这种结构性失衡不仅加剧了 “看病难、看病贵” 的民生痛点，更制约着医疗卫生体系整体效能的发挥。在此背景下，分级诊疗制度作为优化医疗资源配置的关键举措，其推行成效直接关系到全民健康保障网的牢固程度。

分级诊疗的核心逻辑在于构建 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动” 的就医秩序，通过明确不同级别医疗机构的功能定位，引导患者在适宜层级获得诊疗服务。数据显示，我国三级医院接诊量占比长期维持在 30% 以上，而基层医疗机构服务量占比不足 50%，与发达国家基层诊疗量占比 80% 以上的水平形成鲜明对比。这种倒置的就医格局，既造成三甲医院门诊挤满常见病患者，消耗大量优质资源，也使基层医疗机构陷入 “设备闲置、人才流失、信任度低” 的恶性循环。某三甲医院内科主任医师曾坦言，其日常接诊患者中，超过 60% 的高血压、糖尿病等慢性病患者本可在社区卫生服务中心完成常规随访和用药调整。

基层医疗机构服务能力薄弱是阻碍分级诊疗落地的首要瓶颈。硬件方面，部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心仍存在医疗设备老化、检查项目有限等问题，难以满足居民基础诊疗需求。中部某省份的调研显示，80% 的乡镇卫生院无法开展血常规以外的生化检验，65% 缺乏基本的超声诊断设备。软件层面，基层医务人员的专业水平与居民期待存在差距，全科医生数量不足且流失率较高。西部某县的统计数据显示，每千人口拥有的全科医生数量仅为 0.7 人，远低于全国 1.8 人的平均水平，且近三年来基层医生流失率高达 23%。这种 “硬件跟不上、人才留不住” 的困境，使得居民对基层医疗机构缺乏信任，即便面对常见病也倾向于前往大医院就诊。

医保支付方式的引导作用尚未充分发挥，也制约着分级诊疗的推进。当前，我国医保报销比例虽已体现出基层高于医院的梯度差异，但这种差异幅度仍不足以显著改变患者的就医选择。以某东部省份为例，社区卫生服务中心的医保报销比例为 75%，三级医院为 55%，两者相差 20 个百分点。然而，由于大医院的诊疗费用基数较高，患者实际承担的费用差距并不明显，难以形成有效的分流激励。此外，不同层级医疗机构间的医保结算机制尚未完全打通，转诊流程中的报销衔接问题时有发生，进一步降低了患者选择基层首诊的积极性。某调研机构对 12 个城市的调查显示，43% 的患者因担心转诊报销繁琐而直接选择前往大医院就诊。

区域医疗协同机制的不完善，加剧了分级诊疗的推行难度。目前，我国多数地区的医疗资源仍处于 “各自为政” 的状态，不同级别、不同类型的医疗机构之间缺乏有效的协作联动。大医院对基层医疗机构的技术支持和人才培养缺乏持续性，基层医疗机构向上转诊的通道不够畅通，双向转诊往往沦为 “单向转诊”。某西部城市的案例显示，当地三级医院与社区卫生服务中心签订的合作协议中，仅 30% 明确了定期派驻专家坐诊的具体条款，且实际执行率不足 50%。这种松散的协同关系，使得基层医疗机构难以获得实质性的能力提升，也无法形成真正意义上的 “上下联动” 诊疗网络。

尽管面临诸多挑战，各地仍在积极探索分级诊疗的有效实施路径。家庭医生签约服务作为分级诊疗的 “守门人” 制度，已在全国范围内广泛推行。通过与居民签订服务协议，家庭医生承担起健康管理、常见病诊疗和转诊指导等职责，逐步建立起居民对基层医疗的信任。上海推行的 “1+1+1” 签约模式颇具代表性，即居民签约 1 家社区卫生服务中心、1 家二级医院和 1 家三级医院，签约后可享受优先转诊、长处方等便利服务。数据显示，上海签约居民的基层就诊率已达到 71%，较签约前提升了 28 个百分点，有效实现了患者的合理分流。

医联体建设作为推动分级诊疗的重要载体，正在各地形成多样化的实践模式。城市医疗集团以三级医院为核心，整合区域内的二级医院和社区卫生服务中心，实现资源共享和分工协作；县域医共体则将县级医院与乡镇卫生院、村卫生室整合起来，提升县域内的整体诊疗能力。浙江某县的医共体改革颇具成效，通过统一管理、统一调配资源，该县乡镇卫生院的门诊量占比从改革前的 35% 提升至 58%，住院人次占比从 12% 提升至 32%，县域内就诊率达到 85%，有效缓解了县级医院的诊疗压力。这种 “县乡村一体、医防融合” 的模式，为基层医疗服务能力的提升提供了可复制的经验。

信息技术的赋能为分级诊疗注入了新的活力。远程医疗打破了时空限制，使基层患者能够便捷地获得大医院专家的诊疗服务，也为基层医生提供了在线学习和技术指导的渠道。贵州推行的 “互联网 + 医疗健康” 工程，在全省建成远程医疗服务体系，实现县乡村三级医疗机构全覆盖。数据显示，该体系运行以来，累计开展远程会诊超过 120 万例，基层医疗机构的疑难病例诊断准确率提升了 30%，患者外转率下降了 18%。此外，电子健康档案的普及和共享，使得不同层级医疗机构能够实时获取患者的诊疗信息，为连续化、一体化的诊疗服务提供了数据支撑，有效避免了重复检查和信息孤岛问题。

药品供应保障体系的完善，是分级诊疗顺利推行的重要支撑。以往，基层医疗机构药品品种不足、与大医院药品目录不衔接的问题，导致患者在基层就诊后仍需前往大医院购药，影响了就医体验。为此，国家推行了基层医疗机构与二级以上医院药品目录衔接政策，扩大基层医疗机构的药品配备范围。某中部省份实施的 “两票制” 和药品集中采购改革，不仅降低了药品价格，也确保了基层医疗机构能够及时配备与大医院同质同价的药品。改革后，该省基层医疗机构的药品品种平均增加了 40%，与三级医院的药品重合率达到 85%，患者在基层医疗机构的用药可及性显著提升。

分级诊疗的深化推进，还需要社会公众就医观念的转变。长期以来，“大病小病找专家” 的就医习惯根深蒂固，部分患者对基层医疗机构的服务能力存在偏见。为此，各地通过开展健康科普宣传、组织医疗机构开放日等活动，增进公众对分级诊疗制度的理解和对基层医疗服务的认知。某北方城市开展的 “基层医疗体验周” 活动，邀请市民实地参观社区卫生服务中心，体验家庭医生服务，参与满意度调查显示，活动后市民对基层医疗的信任度提升了 35%。这种观念的转变虽然缓慢，但随着基层医疗服务能力的持续提升和就医便利性的增加，正逐步成为推动分级诊疗落地的重要力量。

从长远来看，分级诊疗制度的完善是一项系统工程，需要医疗、医保、医药 “三医联动” 改革的协同推进。如何进一步加大对基层医疗机构的投入，提升其硬件设施和人才队伍水平；如何优化医保支付方式，形成更有效的患者分流机制；如何强化区域医疗协同，构建真正的上下联动诊疗网络；如何持续推进信息技术与医疗服务的融合，提升基层诊疗的便捷性和准确性。这些问题的解决，不仅关乎分级诊疗制度的成败，更影响着全民健康水平的提升和健康中国战略的实现。在这条破解医疗资源配置失衡的道路上，仍有诸多挑战等待攻克，而每一步探索与实践，都在为构建更加公平可及、高效优质的医疗卫生服务体系积累着经验与力量。