来源：医学界妇产科频道
临床上我们经常会遇到患者怀着恐惧的心理问道：
做阴道镜活检疼吗？会不会有什么副作用？
碰到敏感些的患者，直接在诊室里梨花带雨，对宫颈病变充满恐惧，甚至认为自己将来要得宫颈癌。
阴道镜于1925年由德国的Hans Hinselmann发明，可不是用来吓患者的呀！它通过放大直接观察宫颈表面血管上皮的形态结构以评估病变，目前已成为宫颈筛查诊断的主要手段。
但是目前由于诸多原因如：缺乏经验的医生希望通过检查以确诊；或部分医生未能掌握阴道镜指征，了解指南的更新变化；而更多的是患者对疾病的不了解，盲目听从他人的意见，要求进行阴道镜检查，导致了阴道镜的不合理使用。
而阴道镜的不合理使用会导致患者生理和心理的双重伤害，还会加重患者的经济负担。因此，正确地使用辅助检查和做好与病人的交流工作是十分必要的。
目前临床对可疑的宫颈癌病例的诊断采用“三阶梯”程序，即：
第一阶段
筛查：宫颈细胞学检查（TCT）+HPV联合检查
第二阶段
助诊：阴道镜检查
第三阶段
确诊：宫颈组织病理
TCT常见结果：
大致正常：正常/未见上皮内病变细胞或恶性细胞（NILM）/良性反应性改变/炎症。
细胞学低级别病变：无明确诊断意义的非典型鳞状细胞（ASC-US）/非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）/鳞状上皮内低度病变（LSIL），包括核周挖空细胞或CIN1。
细胞学高级别病变：鳞状上皮内高度病变（HSIL），包括CIN2和CIN3。
鳞状细胞癌（SCC）/腺癌等。
那么，以上何种情况需要进一步行阴道镜检查？何种情况不需要行阴道镜检查？
我们先回顾一下阴道镜的适用情况有：
1、细胞学检查ASC-US合并高危型HPV DNA感染，或LSIL及以上者。
2、HPV DNA 检测16或18型阳性。
3、宫颈锥切术前确定切除范围。
4、妇科检查怀疑宫颈、阴道及外阴病变的诊断及评估。
下文，我们通过几种常见的不合理使用的案例，来给大家介绍并分析妇科检查中阴道镜的明确指征。
不合理一
非16、18型HPV高危型（+），TCT（-），行阴道镜检查
这是临床中犯的最多且最典型的错误。对于此种情况，一般不作处理，定期随访即可。大多数妇女均为一过性感染，在8～10月内会自然转阴。
值得注意的是，个别情况需特殊处理。近期的有关调查研究显示，HPV DNA 31、33等型对宫颈病变的进展起促进作用。对于此种情况，可以询问患者的相关高危因素，如年龄、第一次性生活年龄、是否多个性伴侣、是否吸烟、日常饮食习惯等，根据患者的情况制定个体化方案。
不合理二
HPV（-），TCT示ASCUS，行阴道镜检查
对于ASC-US的病例，指南提示：可直接行阴道镜检查或6～12个月复查细胞学，或者根据HPV DNA检测进行分层处理：在高危型HPV（+）需进一步阴道镜检查；对于HPV（-）的此类患者，定期6～12个月复查细胞学即可。
在与患者进行交流中，一定要将各种选择的优劣分析解释到位，并根据患者的经济情况和患者的意愿合理地提出建议。
不合理三
HPV16或18型（+），TCT（-），不使用阴道镜检查
流行病学资料结合实验室证据，均强有力地支持人乳头瘤病毒(HPV)，尤其是高危型HPV感染是宫颈癌发生的必要条件。HPV与宿主细胞染色体的整合是宫颈细胞永生化过程中的重要步骤，是导致宫颈上皮内瘤变向宫颈癌恶性进展的一个重要标志。
大部分的宫颈癌与 HPV16 型和 18 型相关。对于此类患者，一定要引起足够的重视！
最后，根据WHO的推荐，我们共同来学习宫颈上皮病变的筛查及处理策略：
1.HPV DNA初筛应从25岁（或有性生活）开始，并定期进行体检。
2.对于HPV（-），TCT（-），筛查间隔可以延长至3～ 5年。
3.HPV高危型（+），TCT（-），可在1年后复查HPV及TCT。
4.若HPV16或18型（+），无论TCT是否阳性，都应做进一步的阴道镜检查。
5.对于ASC-US的病例，指南提示：可直接行阴道镜检查或6～12个月复查细胞学，或者根据HPV DNA检测进行分层处理。
6.对ASC-H及LSIL的病例，应做阴道镜检查及可以病灶处活检。
7.对HSIL的病例，必须做阴道镜检查及可以病灶处活检，也可以直接做诊断性锥切。
【参考文献】
1、谢幸，苟文丽《妇产科学》第8版[M]，人民卫生出版社2013.
2、姚霞，郝敏，赵卫红《HPV整合宫颈上皮细胞机制的研究进展》[J]《现代妇产科进展》2014(12):1007-1009.
3、马丁，沈铿，崔恒《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》第5版[M]，人民卫生出版社2016.
4、钱德英《阴道镜在宫颈癌诊断中的应用》[J]，《中国实用妇科与产科杂志》2003， 19(3):137-139.
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